| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TİMPANOMETRE PROB UCU MANTAR TİP 3 MM | adet | 20 | | |
| 2 | TİMPANOMETRE PROB UCU MANTAR TİP 6 MM | adet | 30 | | |
| 3 | TİMPANOMETRE PROB UCU MANTAR TİP 7 MM | adet | 20 | | |
| 4 | TİMPANOMETRE PROB UCU MANTAR TİP 8 MM | adet | 20 | | |
| 5 | TİMPANOMETRE PROB UCU MANTAR TİP 10 MM | adet | 30 | | |
| 6 | TİMPANOMETRE PROB UCU MANTAR TİP 12 MM | adet | 30 | | |
| 7 | TİMPANOMETRE PROB UCU MANTAR TİP 18,5 MM | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |