| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KALÇA PRIMER FEMORAL BAŞ 28 MM COCR/TITANYUM | adam/yıl | 1 | | |
| 2 | KALÇA PRIMER DISTAL MERKEZLEYICI DISTAL FEMUR YÖN GÖSTERICI UHMW POLIETILEN/PMMA | adet | 2 | | |
| 3 | KALÇA PRIMER FEMORAL BIPOLAR BAŞ ( SHELL + INSERT) TÜM BOYLAR COCR/TITANYUM | adet | 2 | | |
| 4 | KALÇA PRIMER FEMORAL STEM ÇIMENTOLU COCR/TITANYUM KUMLAMA | adet | 1 | | |
| 5 | KALÇA PRIMER ÇIMENTO TIKACI DISTAL FEMUR TIKAÇ UHMW POLIETILEN/PMMA | adet | 2 | | |
| 6 | KALÇA PRIMER FEMORAL STEM ÇIMENTOLU KALKAR DESTEKLI PROTEZ COCR/TITANYUM KUMLAMA | adet | 1 | | |
| 7 | KALÇA PRIMER FEMORAL BAŞ 22 MM COCR/TITANYUM | adet | 1 | | |
| 8 | KALÇA PRIMER FEMORAL STEM ÇIMENTOSUZ KALKAR DESTEKLI PROTEZ COCR/TITANYUM ÇIFT KAPLAMA | adet | 1 | | |
| 9 | KALÇA PRIMER FEMORAL STEM ÇIMENTOSUZ COCR/TITANYUM ÇIFT KAPLAMA | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |