| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HAVALI YATAK POZİSYON SENSÖRÜ | adet | 15 | | |
| 2 | HAVALI YATAK MOTOR İÇ HAVA POMPASI | adet | 10 | | |
| 3 | HAVALI YATAK ZAMANLAYICI MOTOR | adet | 8 | | |
| 4 | HAVALI YATAK MOTOR DÖŞEK ARASI HORTUM E SERİSİ | adet | 15 | | |
| 5 | HAVALI YATAK CPR VANASI | adet | 10 | | |
| 6 | HAVALI YATAK MOTOR ANA KART E SERİSİ | adet | 3 | | |
| 7 | HAVALI YATAK TÜP KANAL | adet | 10 | | |
| 8 | HAVALI YATAK SENSÖR GİRİŞ KARTI | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |