| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİZ PRİMER FEMORAL KOMPONENT BAĞ KESEN -ÇİMENTOLUCOCR/TİTANYUM KAPLAMASIZ / AP2230 | adet | 1 | | |
| 2 | DİZ PRİMER TIBIAL KOMPONENT (ANATOMİK VEYA DEĞİL) KENDİNDEN STEMLİ/KANATLI/VİDALI/PEGLİ VS. SABİT-ÇİMENTOLUCOCR/TİTANYUM KAPLAMASIZ / AP2800 | adet | 1 | | |
| 3 | DİZ PRİMER TIBIAL İNSERT SABİT BAĞ KESEN HYPERFLEXUHMW POLİETİLEN / AP2580 | adet | 1 | | |
| 4 | KALÇA/DİZ PRİMER/REVİZYON KEMİK ÇİMENTOSU-ANTİBİYOTİKLİ STANDART-40 GRPMMA / AP3180 | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |