| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KALÇA PRİMER ASETABULAR CUP (VİDA TIKACI DAHİL) DELİKLİ / DELİKSİZ-ÇİMENTOSUZCOCR/TİTANYUM ÇİFT KAPLAMA / AP1490 | adet | 1 | | |
| 2 | KALÇA PRİMER ASETABULAR LİNER AÇILI VE AÇISIZYÜKSEK ÇAPRAZ BAĞLI POLİETİLEN, ARDIŞIK YÜKSEK ÇAPRAZ BAĞLI POLİETİLEN VB TAMAMI POLİETİLEN / AP1610 | adet | 1 | | |
| 3 | KALÇA PRİMER FEMORAL BAŞ 22MMCOCR/TİTANYUM / AP1700 | adet | 1 | | |
| 4 | KALÇAREVİZYONFEMORAL KOMPONENT MONOBLOKÇİMENTOSUZ REVİZYON FEMORAL STEM 150-200 MM / KALKARLI-KALKARSIZCOCR/TİTANYUMKAPLAMALI - KUMLAMA / AP3830 | adet | 1 | | |
| 5 | KALÇA PRİMER ASETABULAR VİDA TÜM BOYLARCOCR/TİTANYUM / AP1670 | adet | 1 | | |
| 6 | KALÇA PRİMER ASETABULAR VİDA TÜM BOYLARCOCR/TİTANYUM / AP1670 | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |