| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Işıksız aeratör | Adet | 15 | | |
| 2 | Angulduruva | Adet | 10 | | |
| 3 | Angulduruva ışıklı kırmızı | Adet | 1 | | |
| 4 | Mobil 2.nesil ışık cihazı | Adet | 2 | | |
| 5 | Mobil multiwave ışık cihazı | Adet | 1 | | |
| 6 | Rubber dam seti | Adet | 2 | | |
| 7 | Rubber dam mavi renkli lastik örtü | Adet | 100 | | |
| 8 | Aeratör için tunsten karbit rond frez | Adet | 200 | | |
| 9 | Chamfer frez (Kırmızı-mavi kuşaklı elmas) | Adet | 50 | | |
| 10 | Ofis tipi beyazlatma ajanı | Set | 10 | | |
| 11 | Kompozit parlatma diskleri | Set | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |