| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ALTI KAPALI KIVIRCIK PASPAS (KIVIRCIK PASPAS) | metre | 100 | | |
| 2 | BULAŞIK SÜNGERLERİ (BULAŞIK SÜNGERİ) | adet | 3.000 | | |
| 3 | ÇAMAŞIR SULARI (ÇAMAŞIR SUYU) | litre | 9.000 | | |
| 4 | GALOŞ (GALOŞ) | adet | 30.000 | | |
| 5 | PEDALLI ÇÖP KOVALARI (20 LİTRELİK PEDALLI ÇÖP KOVASI) | adet | 200 | | |
| 6 | TIBBİ ATIK BAĞLAMA İPLİKLERİ (BAĞLAMA İPİ) | adet | 200 | | |
| 7 | KLOZET İÇİN HİJYENİK RULO | rulo | 8.000 | | |
| 8 | CERRAHİ ALET YIKAMA FIRÇALARI | adet | 60 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |