| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FENTANİL 0,5/10 IV/IM ENJEKSİYONLUK ÇÖZELTİ İÇEREN AMPUL | adet | 60 | | |
| 2 | DEKSKETOPROFEN 50 MG/2 ML IV /IM ENJEKSİYONLUK ÇÖZELTİ İÇEREN AMPUL | adet | 200 | | |
| 3 | MOLAR SODYUM BİKARBONAT IV AMPUL %8.4 10*10 ML | adet | 700 | | |
| 4 | VİTAMİN C (ASKORBİK ASİT) IV ENJEKSİYON İÇİN ÇÖZELTİ 500 MG/5 ML 5*5 ML | adet | 100 | | |
| 5 | VİNORELBİN 50 MG/5 ML ENJEKSİYONLUK ÇÖZELTİ İÇEREN FLAKON | adet | 40 | | |
| 6 | İNSAN FİBRİNOJENİ (FAKTÖR I) 1 G FLAKON | adet | 24 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |