| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FEMORAL KOMPONENT- BAĞ KESEN-ÇİMENTOLU | adet | 1 | | |
| 2 | TIBIAL KOMPONENT KENDİNDEN STEMLİ/KANATLI/VİDALI/PEGLİ | adet | 1 | | |
| 3 | TIBIAL INSERT-SABİT BAĞ KESEN HYPERFLEX | adet | 1 | | |
| 4 | KEMİK ÇİMENTOSU-ANTİBİYOTİKLİ | adet | 2 | | |
| 5 | BONE PASTA/KOLLAJEN KARIŞIK/ ENJEKTE EDİLEBİLİR JEL | adet | 2 | | |
| 6 | CHİPS GRANÜL, SPONGİOZ, BLOK-SPONGİOZ, CRUNCH-KOLLAJEN 30-59,9cc/30000-59999mm3 | adet | 1 | | |
| 7 | CHİPS GRANÜL, SPONGİOZ, BLOK-SPONGİOZ, CRUNCH KOLLAJEN 20-29,9cc/20000-29999mm3 | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |