| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Histamin | adet | 1 | | |
| 2 | SERUM FİZYOLOJİK | adet | 1 | | |
| 3 | Akar I (D. Farinea) | adet | 1 | | |
| 4 | Akar II (D. Pteronyssinus) | adet | 1 | | |
| 5 | ALTERNARİA | adet | 1 | | |
| 6 | OTLAR KARIŞIMI (GRASS-MİX) | şişe | 1 | | |
| 7 | Ağaçlar I (Erken çiçeklenen) | adet | 1 | | |
| 8 | Ağaçlar II (Geç çiçeklenen) | adet | 1 | | |
| 9 | ASPERGİLLUS | adet | 1 | | |
| 10 | KEDİ EPİTELİ | adet | 1 | | |
| 11 | PRİCK TESTİ APLİKATÖRÜ (İĞNESİ) | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |