| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Paper point 15-40 karışık | adet | 20 | | |
| 2 | kama | adet | 10 | | |
| 3 | Kompozit disket (disk) | adet | 10 | | |
| 4 | Silikon ölçü katalizörü | adet | 30 | | |
| 5 | Gutta percha (15-40)04 alçılı | adet | 30 | | |
| 6 | Şerit kompozit 100 lük 40 mikron (zımpara) | adet | 10 | | |
| 7 | Silikon ölçü maddesi 1.ölçü + 2. Ölçü + katalizör | adet | 20 | | |
| 8 | Kompozit dolgu A1 | adet | 10 | | |
| 9 | Kompozit Dolgu A3 | adet | 10 | | |
| 10 | Kanal dolgu patı | adet | 10 | | |
| 11 | Kalsiyum hidroksit patı radyopak (dycal) | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |