| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ampisilin 250 mg Flakon | adet | 400 | | |
| 2 | Ampisilin sodyum 1 g + Sulbaktam sodyum 500 mg IM/IV Flakon | adet | 1.500 | | |
| 3 | Dekstroz 10 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 100 | | |
| 4 | Lidokain HCl 20 mg/ml + Epinefrin HCI 0.0125 mg/ml 2 ml Ampul | adet | 250 | | |
| 5 | Bupivakain hidroklorür 5 mg/ml 4 ml Ampul | adet | 100 | | |
| 6 | Digoksin 0,25 mg Tablet | adet | 200 | | |
| 7 | Dİgoksin 0,5 mg/2 ml I.V. Enjeksiyonluk Çözelti Ampul | adet | 50 | | |
| 8 | Malnütrisyonu olan ve/veya kas kütlesi kayıpları nedeniyle beslenme destek tedavisi gereken hastalar için oral veya tüple kullanıma uygun, lifli, aromalı, yüksek enerji (1,5 KCAL/ML) ve yüksek protein ( %24) ve betahidroksimetilbütirat içeren (HMB) içeren tam ve dengeli beslenme solüsyonu 220 ML şişe (3 AROMA SEÇENEĞİ OLMALI) | adet | 300 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |