| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MEROPENEM 1000 mg IV FLAKON | adet | 200 | | |
| 2 | SODYUM KLORÜR 0,9 % 100 ML SOLÜSYON PE/PP/PVC/İNFÜZYONLUK ŞİŞE/İNFÜZYONLUK TORBA | adet | 2.000 | | |
| 3 | ASETİL SİSTEİN 100 mg/ml 3 ml AMPUL | adet | 250 | | |
| 4 | TİYOKOLŞİKOSİD 4 mg/2 ml 2 ml AMPUL | adet | 350 | | |
| 5 | PİRASETAM 1 g/5 ml 5 ml AMPUL | adet | 240 | | |
| 6 | KAPTORİL 50 mg TABLET | adet | 200 | | |
| 7 | AMPİSİLİN SODYUM 1 g+SULBAKTAM SODYUM 500 mg IM/IV FLAKON | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |