| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Batın Kompres 45x45 Radyoopaklı 12 Kat | adet | 1.500 | | |
| 2 | Mesane Askısı (Transobturator Askı) Helikal İğne | adet | 5 | | |
| 3 | Trakeostomi Kanül no:8 Kaflı | adet | 4 | | |
| 4 | Trakeostomi Kanül no:8,5 Kaflı | adet | 2 | | |
| 5 | Elastik File Bandaj no:5 | adet | 10 | | |
| 6 | Elastik File Bandaj no:6 | adet | 6 | | |
| 7 | Lidokainli Kayganlaştırıcı Jel | adet | 1.500 | | |
| 8 | Stapler Sökücü | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |