| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLYGLACTIN 3/0 26 MM K.İ. (HIZLI EMİLEBİLEN) | adet | 360 | | |
| 2 | POLYGLACTIN 4/0 16 MM K.İ. (HIZLI EMİLEBİLEN) | adet | 360 | | |
| 3 | POLYGLACTIN 5/0 16 MM K.İ. (HIZLI EMİLEBİLEN) | adet | 360 | | |
| 4 | POLİGLİTON HIZLI EMİLEBİLEN MONAFİLAMENT NO:3/0 30 MM K.İ. | adet | 480 | | |
| 5 | ANTİSEPTİKLİ (KLORHEKSİDİN) TÜL GRAS SARGI (5 CMX5 CM) | adet | 250 | | |
| 6 | ANTİSEPTİKLİ (KLORHEKSİDİN) TÜL GRAS SARGI (15 CMX20 CM) | adet | 250 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |