| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Pioglitazon HCI 30mg Tablet | Adet | 180 | | |
| 2 | Propranolol HCI 40 mg Tablet | Adet | 2.400 | | |
| 3 | Venlafaksin 75 mg Kapsül / Mikropellet Kapsül | Adet | 2.800 | | |
| 4 | Sodyum klorür 0.9 %100 ml solüsyon PE/PP/PVC infüzyonluk şişe /infüzyonluk torba (setsiz) | Adet | 800 | | |
| 5 | Lorazepam 1 mg Tablet | Adet | 4.000 | | |
| 6 | Lorazepam 2.5 mg Tablet | Adet | 5.000 | | |
| 7 | Amoksisilin trihidrat 875 mg + potasyum klavulanat 125 mg film Tablet/Tablet | Adet | 3.500 | | |
| 8 | Risperidon 1 mg Ağızda dağılan tablet /efervasan tablet /film tablet | Adet | 5.000 | | |
| 9 | Basitrasin 500 IU/g + Neomisin sülfat 5mg/g 30 g deri pomadı | Adet | 20 | | |
| 10 | Duloksetin hidroklorürü 60 mg kapsül | Adet | 560 | | |
| 11 | Mirtazapin 15 mg Ağızda dağılan tablet /efervasan tablet /film tablet | Adet | 2.800 | | |
| 12 | Etodolak 600mg Uzatılmış alımlı Tablet | Adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |