| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Pirasetam 1 g/5 ml 5 ml Ampul | adet | 3.000 | | |
| 2 | Klonazepam 2 mg Tablet | adet | 300 | | |
| 3 | Fentanil 12 mcg/saat Transdermal Flaster | adet | 50 | | |
| 4 | Fentanil 25 mcg/saat Transdermal Flaster | adet | 50 | | |
| 5 | Fentanil 50 mcg/saat Transdermal Flaster | adet | 50 | | |
| 6 | Nikardipin hidroklorür 25 mg/10 ml 10 ml Ampul | adet | 20 | | |
| 7 | Multiple Dengeli Elektrolit Solüsyonu-S (7,4 pH) 1000 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |