| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HİDROFOBİK LENS, KATLANABİLİR, ASFERİK SU İÇERİĞİ %7 + 19.00 D | adet | 10 | | |
| 2 | HİDROFOBİK LENS, KATLANABİLİR, ASFERİK SU İÇERİĞİ %7 + 19.50 D | adet | 10 | | |
| 3 | HİDROFOBİK LENS, KATLANABİLİR, ASFERİK SU İÇERİĞİ %7 + 25.50 D | adet | 7 | | |
| 4 | HİDROFOBİK LENS, KATLANABİLİR, ASFERİK SU İÇERİĞİ %7 + 26.00 D | adet | 7 | | |
| 5 | HİDROFOBİK LENS, KATLANABİLİR, ASFERİK SU İÇERİĞİ %7 + 26.50 D | adet | 3 | | |
| 6 | HİDROFOBİK LENS, KATLANABİLİR, ASFERİK SU İÇERİĞİ %7 + 27.00 D | adet | 4 | | |
| 7 | HİDROFOBİK LENS, KATLANABİLİR, ASFERİK SU İÇERİĞİ %7 + 27.50 D | adet | 3 | | |
| 8 | HİDROFOBİK LENS, KATLANABİLİR, ASFERİK SU İÇERİĞİ %7 + 21.50 D | adet | 30 | | |
| 9 | HİDROFOBİK LENS, KATLANABİLİR, ASFERİK SU İÇERİĞİ %7 + 22.00 D | adet | 40 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |