| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Linezolid 600 mg Film Tablet/Tablet | adet | 200 | | |
| 2 | Sodyum klorür 0.9 % 250 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 4.000 | | |
| 3 | Kalsiyum 1000 mg + Vitamin D3 (Kolekalsiferol) 880 IU Efervesan Tablet/Saşe | adet | 210 | | |
| 4 | Deksametazon 4 mg Tablet | adet | 400 | | |
| 5 | Magnezyum hidroksit 100 % 100 g Toz | adet | 50 | | |
| 6 | Nifuroksazid 100 mg Kapsül | adet | 600 | | |
| 7 | Haloperidol 2 mg/ml 20 ml Damla | adet | 40 | | |
| 8 | Remifentanil 2 mg/5 ml IV Flakon | adet | 1.500 | | |
| 9 | Fentanil 0.05 mg/ml 2 ml Ampul | adet | 600 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |