| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Beslenme Desteğine İhtiyacı Olan Hastalar İçin Oral Alıma Uygun, Lifsiz Aromalı, Yükek Protein (En az %15) ve Yüksek Enerji (1,5-1,6 kcal/ml) içeren Tam ve Dengeli Beslenme Solüsyonu 200-250 ML | adet | 400 | | |
| 2 | Rivaroksaban 20 mg Film Tablet | adet | 224 | | |
| 3 | Heparinoid (Luitpold) 4.45 mg/g 40 g Krem/Jel | adet | 25 | | |
| 4 | Bupivakain hidroklorür 5 mg/ml 4 ml Ampul | adet | 50 | | |
| 5 | Amoksisilin trihidrat 875 mg+ Potasyum klavulanat 125 mg Film Tablet /Tablet | adet | 450 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |