| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Arşiv Hasta Dosya Zarfı | adet | 5.000 | | |
| 2 | Post_op Derlenme Odası Hasta İzlem Formu (A4 Boyutunda - 1 Nüsha Otokopili - Koparmalı - 100 Yapraklı) | cilt | 20 | | |
| 3 | Anestezi Fişi (A4 Boyutunda - 1 Nüsha Otokopili - Koparmalı - 100 Yapraklı - Acildir) | cilt | 25 | | |
| 4 | Steril Malzeme İndikatör takip Formu (A4 Boyutunda - 100 Yapraklı) | cilt | 25 | | |
| 5 | Anestezi & Ameliyathane İlaç Sarf Malzeme Formu (A4 Boyutunda - Önlü Arkalı - 100 Yapraklı) | cilt | 25 | | |
| 6 | Yaşam Polikliniği Kullanılan Hasta Ziyareti Formu 1. Ziyaret (A4 Boyutunda - Önlü Arkalı - Ortası Zımbalı Kitapçık) | adet | 400 | | |
| 7 | Yaşam Polikliniği Kullanılan Hasta Ziyareti Formu 2. Ziyaret (A4 Boyutunda - Önlü Arkalı - Ortası Zımbalı Kitapçık) | adet | 1.600 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |