| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | CAM İYONOMER YAPIŞTIRMA SİMANI | adet | 20 | | |
| 2 | CERRAHİ KLEMP EĞRİ | adet | 10 | | |
| 3 | ÇİNKO OKSİT EUGENOL (TOZ+LİKİT) | adet | 25 | | |
| 4 | DENTAL HAVA SU-SPREY TABANCASI | adet | 10 | | |
| 5 | DENTAL SAKŞIN (TÜKRÜK EMİCİ) DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 50.000 | | |
| 6 | DETARTRAJ PASTASI (DİŞ TAŞI TEMİZLEME VE PARLATMA) | adet | 25 | | |
| 7 | DOKU PENSETİ (DİŞSİZ) | adet | 10 | | |
| 8 | ELEVATÖR ÇİFT TARAFLI DÜZ/EĞRİ | adet | 10 | | |
| 9 | KORUYUCU ÖNLÜK TEK KULLANIMLIK NONSTERİL | adet | 1.500 | | |
| 10 | LANGENBECK EKARTÖRÜ | adet | 10 | | |
| 11 | PORTEGÜ | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |