| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PAMUK HİDROFİLLİ 1 KGLIK | adet | 400 | | |
| 2 | KAYGANLAŞTIRICI JEL LİDOKAİNLİ | adet | 1.200 | | |
| 3 | KARMEN KANÜL 4MM | adet | 150 | | |
| 4 | KARMEN KANÜL 5MM | adet | 150 | | |
| 5 | ENDOTRAKEAL (ENTÜBASYON) TÜP KAFLI NO:7 | adet | 150 | | |
| 6 | ENDOTRAKEAL (ENTÜBASYON) TÜP KAFLI NO:7.5 | adet | 150 | | |
| 7 | KOTER KALEMİ EL KUMANDALI DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 700 | | |
| 8 | ELDİVEN ŞEFFAF (HASTA MUAYENE VE TUŞE ELDİVENİ) NONSTERİL | adet | 50.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |