| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BIÇAKLI TROKAR DİSPOSABLE 11MM | adet | 40 | | |
| 2 | C.S. VİCRİYL NO:1 40MM YUVARLAK 90 CM | adet | 960 | | |
| 3 | EMİLEBİLİR SELÜLOZ KANAMA DURDURUCU 5X7,5CM | adet | 120 | | |
| 4 | SPONGESTAN START(gelita) | adet | 100 | | |
| 5 | BONE WAX (KEMİK MUMU) | adet | 100 | | |
| 6 | KOTER KALEM VE UCU DİSPOSABLE | adet | 1.000 | | |
| 7 | KOTER PLAĞI TEK ÇIKIŞLI MONOPOLAR YETİŞKİN DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |