| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Beslenme Destek Tedavisi Gereken Hastanlar İçin Tam ve Dengeli Beslenme Solüsyonu 250 ml (J7192) | adet | 100 | | |
| 2 | Proparakain HCl 0.5% 15 ml Oftalmik Solüsyon | adet | 10 | | |
| 3 | Karbakol 0.10 mg/ml 1.5 ml İntraoküler Solüsyon | adet | 10 | | |
| 4 | Diyabet ve Hiperglisemili Hastalar İçin Beslenme Solüsyonu 200 ml Şişe (J7213) | adet | 150 | | |
| 5 | Beslenme Destek Tedavisi Gereken Hastanlar İçin Tam ve Dengeli Beslenme Solüsyonu 220 ml Şişe (J7205) | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |