| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HUMERAL KOMPONENT | adet | 1 | | |
| 2 | HUMERAL STEM ÇİMENTOLU | adet | 1 | | |
| 3 | HUMERAL STEM KİLİTLEME VİDASI | adet | 1 | | |
| 4 | GLENOİD KOMPONENT(TERS OMUZ ) | adet | 1 | | |
| 5 | GLENOİD BAŞ (TERS OMUZ) | adet | 1 | | |
| 6 | GLENOİD KİLİTLEME VİDASI | adet | 1 | | |
| 7 | METAFİZYEL KOMPONENT | adet | 1 | | |
| 8 | HUMERAL CUP (TERS OMUZ ) | adet | 1 | | |
| 9 | VİDA (TERS OMUZ ) KİLİTLİ/KİLİTSİZ POLİAKSİYAL/ MONOAKSİYAL | adet | 4 | | |
| 10 | PROKSİMAL UZATMA PARÇASI-EKSTANSİYON | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |