| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FEMORAL KOMPONENT REVİZYON AMAÇLI ÇİMENTOLU COCR/TİTANYUM KAPLAMASIZ | adet | 1 | | |
| 2 | TİBİAL KOMPONENT REVİZYON AMAÇLI ÇİMENTOLU TİTANYUM/COCR KAPLAMASIZ(AP4220) | adet | 1 | | |
| 3 | OFFSET ADAPTÖR FEMORAL TİBİAL STEM İÇİN COCR/TİTANYUM TÜM BOYLAR (AP4120) | adet | 2 | | |
| 4 | TİBİAL STEM REVİZYON DİZ (TÜM BOYLAR) | adet | 2 | | |
| 5 | REVİZYON AMAÇLI TİBİAL İNSERT, POLİETİLEN | adet | 1 | | |
| 6 | FEMORAL AUGMENT TÜM BOYLAR | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |