| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİŞ AYNASI SAPI (metal) | adet | 40 | | |
| 2 | ENDODONTİK EĞE (H tipi 25mm el eğesi) (10-15-20-25 numaralı 20'şer adet) | adet | 80 | | |
| 3 | ENDOMOTOR EĞESİ DÖNER GOLD (SX-S1-S2-F1-F2 numaralı 5'şer adet) | adet | 25 | | |
| 4 | GÜTA PERKA (0,4 mm tek kon F1-F2 5'er kutu) | kutu | 10 | | |
| 5 | YENGEÇ MATRİS | adet | 5 | | |
| 6 | YENGEÇ MATRİS BANDI (3 delikli 12'li) | kutu | 20 | | |
| 7 | CAVİT ( 35 GR geçici dolgu materyali) | kutu | 5 | | |
| 8 | CİLA PATI (2 GR) | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |