| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Amikasin 500 mg 2 ml Ampul/Flakon | adet | 220 | | |
| 2 | Vitamin B1 (Tiamin) 25 mg/2 ml + Vitamin B2 (Riboflavin) 5 mg/2 ml + Vitamin B6 (Piridoksin) 10 mg/2 ml + Dekspantenol (D-pantenol) 5 mg/2 ml + Nikotinamid (Niasinamid) 50 mg/2 ml + Vitamin B12 (Siyanokobalamin) 30 mcg/2 ml 2 ml Ampul | adet | 200 | | |
| 3 | Klaritromisin 500 mg Film Tablet/Tablet | adet | 140 | | |
| 4 | Sorbitol 480 mg/g + Trisodyum sitrat dihidrat 90 mg/g + Gliserin 350 mg/g Lavman | adet | 80 | | |
| 5 | Metamizol sodyum (Dipiron) 500 mg/ml 2 ml Ampul | adet | 420 | | |
| 6 | Laktuloz 667/670 mg/ml 300 ml Oral Solüsyon/Şurup | adet | 20 | | |
| 7 | Potasyum klorür 7.5% 10 ml IV Ampul | adet | 70 | | |
| 8 | Sodyum klorür 0.9 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setli) | adet | 220 | | |
| 9 | Sodyum klorür 0.9 % 100 ml Solüsyon PE/PP/PVC/İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba(Setli) | adet | 7.865 | | |
| 10 | Digoksin 0.5 mg/2 ml Ampul | adet | 50 | | |
| 11 | Digoksin 0.25 mg Tablet | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |