| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Kayganlaştırıcı jel | adet | 500 | | |
| 2 | HEMODİYALİZ İÇİN ARTER FİSTÜL İĞNESİ 17G | adet | 300 | | |
| 3 | HEMODİYALİZ İÇİN VEN FİSTÜL İĞNESİ 17G | adet | 300 | | |
| 4 | Eldiven nonsteril lateks pudrasız L | adet | 40.000 | | |
| 5 | Foley sonda 2 yollu lateks no:16 | adet | 140 | | |
| 6 | Foley sonda 2 yollu lateks no:18 | adet | 140 | | |
| 7 | Foley sonda 2 yollu lateks no:22 | adet | 100 | | |
| 8 | HEMODİYALİZ İÇİN ARTER FİSTÜL İĞNESİ 16G | adet | 600 | | |
| 9 | HEMODİYALİZ İÇİN VEN FİSTÜL İĞNESİ 16G | adet | 600 | | |
| 10 | Foley sonda 2 yollu silikon no:20 | adet | 60 | | |
| 11 | Katı vazelin 1 kg | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |