| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Domates (1. Sınıf) | kilogram | 500 | | |
| 2 | Salatalık (1. Sınıf) | kilogram | 200 | | |
| 3 | Sivri Biber (1. Sınıf) | kilogram | 150 | | |
| 4 | Kuru Soğan (1. Sınıf) | kilogram | 400 | | |
| 5 | Limon (1. Sınıf) | kilogram | 400 | | |
| 6 | Marul Kıvırcık (1. Sınıf) | adet | 200 | | |
| 7 | Maydanoz 100 gr üzeri (1. Sınıf) | Bağ | 450 | | |
| 8 | Muz (1. Sınıf) | kilogram | 200 | | |
| 9 | Elma (1. Sınıf) | kilogram | 400 | | |
| 10 | Kuru Sarımsak (250 gr fiyatı verilecek) (1. Sınıf) | adet | 150 | | |
| 11 | Kırmızı Lahana (minimum 600 gr) (1. Sınıf) | adet | 150 | | |
| 12 | Havuç (1. Sınıf) | kilogram | 300 | | |
| 13 | Tere (100 gr ve üzeri) (1. Sınıf) | Bağ | 350 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |