| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Hemoklips Endoskopik Yüklemesiz, 135°,2,3*11 mm 225 ( ±5) cm | adet | 200 | | |
| 2 | Hemoklips Endoskopik Yüklemesiz, 135° °,2,3*16 mm 225 ( ±5) cm | adet | 220 | | |
| 3 | Hemoklips Endoskopik Yüklemesiz, 135° °,2,3*13 mm 230 ( ±5) cm | adet | 220 | | |
| 4 | Hemoklips Endoskopik Yüklemesiz, 135°°,2,3*11 mm 180 ( ±10) cm | adet | 200 | | |
| 5 | Hemoklips Endoskopik Yüklemesiz,135°°,2,3*16 mm 180 cm | adet | 220 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |