| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Köpük Tabak 100lü 5 gözlü | paket | 100 | | |
| 2 | Hareketli Havlu 21cm 72 mt | adet | 1.200 | | |
| 3 | Çöp Torbası 80*110 | rulo | 1.100 | | |
| 4 | Steril Eldiven 100lü | paket | 500 | | |
| 5 | Streç Film 45*-300mt | adet | 64 | | |
| 6 | Tuvalet Fırçası | adet | 20 | | |
| 7 | Bulaşık Eldiveni | adet | 300 | | |
| 8 | Sıvı Bulaşık Makina Deterjanı | litre | 500 | | |
| 9 | Orta BOy Çöp Kovası 30 Litre | adet | 30 | | |
| 10 | Büyük BOy Çöp Kovası 50 Litre | adet | 30 | | |
| 11 | İpli Paspas | adet | 100 | | |
| 12 | Kilitli Poşet 23*31 | adet | 5.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |