| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | GUTTA PERCHA - AÇILI (GUTTA 04 AÇILI NO:25-30-40) | kutu | 100 | | |
| 2 | NİKEL TİTANYUM KANAL EĞESİ KARMA PAKET (25) | adet | 600 | | |
| 3 | GUTTA PERCHA DÖNER KANAL EĞESİNE UYUMLU (25) | kutu | 50 | | |
| 4 | MATRİKS BANDI ANATOMİK | adet | 2.500 | | |
| 5 | GUTTA PERCHA NO:15-40 KARIŞIK (GUTTA AÇISIZ 15-40) | kutu | 20 | | |
| 6 | K TİPİ KANAL EĞESİ 15/80 KARMA PAKET (20/25/15-40) | paket | 150 | | |
| 7 | MATRİKS BANDI DÜZ (NO:5 NO :6 NO:7 ) | adet | 90 | | |
| 8 | SİLİKONLU 1. ÖLÇÜ MADDESİ | adet | 30 | | |
| 9 | AKRİLİK TAKIM DİŞ 28 LİK | takım | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |