| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SU ARITMA ÜNİTESİ ULTRAVİYOLE IŞIK KAYNAĞI UV-C FLORESAN 254 NM | adet | 1 | | |
| 2 | SU ARITMA - YUMUŞATMA CİHAZI ULTRAVİYOLE LAMBA BALASTI | adet | 1 | | |
| 3 | HEMODİYALİZ KARTUŞ FİLTRE MELT - BLOWN / SPUN GEÇİRGENLİK 25 MİKRON BOYU 20 İNÇ | adet | 25 | | |
| 4 | HEMODİYALİZ KARTUŞ FİLTRE MELT - BLOWN / SPUN GEÇİRGENLİK 5 MİKRON BOYU 20 İNÇ | adet | 25 | | |
| 5 | HEMODİYALİZ KARTUŞ FİLTRE MELT - BLOWN / SPUN GEÇİRGENLİK 1 MİKRON BOYU 20 İNÇ | adet | 25 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |