| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Birinci Kısım | | | | |
| 1 | Kantar Çeki Pusulası | blok | 10.000 | | |
| 2 | İşyeri İçi Taşıma Teslim ve Araç Yükleme | blok | 10.000 | | |
| 3 | Taşıt Görev Emri | blok | 5.000 | | |
| 4 | Sevk İrsaliyesi | blok | 10.000 | | |
| 5 | TMO Personel İzinleri Takip Kartı | adet | 5.000 | | |
| | | | Birinci Kısım Toplam Tutar | |
| İkinci Kısım | | | | |
| 1 | Depo Defteri | adet | 3.000 | | |
| 2 | Sicil Dosyası | adet | 2.000 | | |
| 3 | Nöbet Defteri | adet | 2.000 | | |
| 4 | Kontrol İnceleme ve Soruşturma Dosya | adet | 1.000 | | |
| | | | İkinci Kısım Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |