| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ACİL MÜŞAHADE FORMU | adet | 300.000 | | |
| 2 | ENJEKSİYON UYGULAMALARI ONAM FORMU | adet | 40.000 | | |
| 3 | TAŞIT GÖREV EMRİ | cilt | 75 | | |
| 4 | TEDAVİ DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 5 | NÖBETÇİ DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 6 | ARŞİV DOSYASI | adet | 4.000 | | |
| 7 | HASTA ARŞİV DOSYASI | adet | 4.000 | | |
| 8 | DİŞ HASTA RANDEVU TAKİP KARTI | adet | 4.000 | | |
| 9 | NARKOTİK VE PSİKOTROP İLAÇ TESLİM DEFTERİ | adet | 6 | | |
| 10 | TIBBİ ATIK STİCKER | adet | 200 | | |
| 11 | AMBALAJ ATIK STİCKER | adet | 100 | | |
| 12 | EVSEL ATIK STİCKER | adet | 100 | | |
| 13 | TEHLİKELİ ATIK STİCKER | adet | 200 | | |
| 14 | KIRMIZI REÇETEYE TABİ NARKOTİK İLAÇ DEFTERİ | adet | 6 | | |
| 15 | ODYOLOJİ FORMU | cilt | 75 | | |
| 16 | ERİŞKİN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ GÖZLEM FORMU | adet | 5.000 | | |
| 17 | ÖLÜM KARTI | adet | 1.000 | | |
| 18 | GENEL ADLİ MUAYENE FORMU | cilt | 600 | | |
| 19 | İNFÜZYON ETİKETİ STİCKER | adet | 25.000 | | |
| 20 | AMBULANS KAYIT DEFTERİ PROTOKOL NUMARALI | cilt | 24 | | |
| 21 | AMELİYATHANE KAYIT DEFTERİ | adet | 1 | | |
| 22 | UYUŞTURUCU MADDELERE MAHSUS REÇETE KAĞIDI | cilt | 25 | | |
| 23 | DİŞ ÜNİTİ AYDINLATILMIŞ RIZA ONAM FORMU | adet | 3.000 | | |
| 24 | AYDINLATILMIŞ HASTA YATIŞ RIZA BELGESİ | adet | 5.000 | | |
| 25 | YATAN HASTA VE HASTA YAKINI EĞİTİM FORMU | adet | 4.000 | | |
| 26 | HASTA TABURCU VE EĞİTİM FORMU | adet | 4.000 | | |
| 27 | ARTERİYEL STİCKER | adet | 500 | | |
| 28 | EPİDURAL STİCKER | adet | 1.000 | | |
| 29 | SANTRAL VENÖZ STİCKER | adet | 2.000 | | |
| 30 | HASTA DEĞERLENDİRME VE GÖZLEM FORMU | adet | 4.000 | | |
| 31 | ANESTEZİ RAPORU (OTOKOPİLİ) | adet | 5 | | |
| 32 | BARKOD ETİKETİ 35*75 | rulo | 1.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |