| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİSPOABLE DÜZ KAPATICI-KESİCİ STAPLER KARTUŞU60 (±2.5)-3,8 MM(NORMAL DOKU) | adet | 30 | | |
| 2 | DİSPOABLE DÜZ KAPATICI-KESİCİ STAPLER 60 (± 2.5)- 4,8 MM (KALIN DOKU) | adet | 30 | | |
| 3 | DİSPOABLE DÜZ KAPATICI-KESİCİ STAPLER 60 (± 2.5)-4,8 MM (NORMAL DOKU) | adet | 30 | | |
| 4 | DİSPOABLE DÜZ KAPATICI-KESİCİ STAPLER KARTUŞU 60 (±2.5)-4,8 MM (KALIN DOKU) | adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |