| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MOUNT KATETER, HAREKETLİ DİRSEKLİ, KÖRÜKLÜ | adet | 2.000 | | |
| 2 | KOTER PLAĞI, ÇİFT ÇIKIŞLI, YETİŞKİN | adet | 2.000 | | |
| 3 | KANAMA DURDURUCU, EMİLEBİLEN, JELATİN, TAMPON, SÜNGER, 70*50*10MM SPONGOSTAN | adet | 1.200 | | |
| 4 | KANAMA DURDURUCU, EMİLEBİLEN FİLM JELATİN, TAMPON, SÜNGER, ANAL, 80*30MM SPONGOSTAN ANAL | adet | 300 | | |
| 5 | KEMİK MUMU 2-5 GR BONEVAX | adet | 600 | | |
| 6 | KARMEN ENJEKTÖR, TEK VALFLİ | adet | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |