| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sorbitol 530 mg/g + Gliserin 370 mg/g 10 g Lavman | adet | 200 | | |
| 2 | 1 YAŞ ÜSTÜ PEDİYATRİK HASTALAR İÇİN GELİŞTİRİLMİŞ, ORAL KULLANIMA UYGUN, LİFLİ, AROMALI, YÜKSEK ENERJİ (1,5 KCAL/ML) İÇEREN, TAM VE DENGELİ BESLENME SOLÜSYONU | adet | 200 | | |
| 3 | Metformin HCl 1000 mg Film Tablet/Tablet | adet | 200 | | |
| 4 | Fentanil 0.05 mg/ml 2 ml Ampul | adet | 500 | | |
| 5 | Metoklopramid HCI 10 mg/2 ml 2 ml Ampul | adet | 5.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |