| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ANJİYO CD RAPOR DOSYASI (RENKLİ - KARTON) | adet | 2.500 | | |
| 2 | AMELİYATHANE İLAÇ VE MALZEME TÜKETIM FORMU (A4 - OTOKOPİLİ - 1 ASIL 1 NÜSHA) | takım | 5.000 | | |
| 3 | KORONER BALON VE STENT TEDAVİSİ HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ (A4 - 3 SAYFA) | takım | 1.500 | | |
| 4 | KORONER ANJİYOGRAFİ BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ (A4 - 4 SAYFA) | takım | 1.500 | | |
| 5 | İNVAZİV İŞLEMLER İÇİN HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ (A4 - ÇİFT YÖN - 3 SAYFA - 2 YAPRAK - 2. KALİTE KAĞIT) | takım | 1.500 | | |
| 6 | KORONER YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE UYGULANMASI OLASI TEDAVİ VE GİRİŞİMLER İÇİN RIZA BELGESİ (A4 - ÇİFT YÖN - 7 SAYFA - 4 YAPRAK - 2. KALİTE KAĞIT) | adet | 1.500 | | |
| 7 | ENDOSKOPİ ÜNİTESİ GASTROROSKOPİ SONRASI HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ (A4 - 3 SAYFA) | takım | 1.500 | | |
| 8 | KOLONOSKOPİ VE POLİPEKTOMİ AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ (A4 - 3 SAYFA) | adet | 1.500 | | |
| 9 | ENGELLİ WC TABELA | adet | 2 | | |
| 10 | ERKEK WC TABELA | adet | 1 | | |
| 11 | BAYAN WC TABELA | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |