| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HİDROFOBİK Akrilik Göz İçi Lens, Katlanabilir İntraoküler 18.00D | adet | 5 | | |
| 2 | HİDROFOBİK Akrilik Göz İçi Lens, Katlanabilir İntraoküler 19.00D | adet | 10 | | |
| 3 | HİDROFOBİK Akrilik Göz İçi Lens, Katlanabilir İntraoküler 22.00D | adet | 50 | | |
| 4 | HİDROFOBİK Akrilik Göz İçi Lens, Katlanabilir İntraoküler 20.50D | adet | 50 | | |
| 5 | HİDROFOBİK Akrilik Göz İçi Lens, Katlanabilir İntraoküler 21.50D | adet | 20 | | |
| 6 | HİDROFOBİK Akrilik Göz İçi Lens, Katlanabilir İntraoküler 21.00D | adet | 60 | | |
| 7 | HİDROFOBİK Akrilik Göz İçi Lens, Katlanabilir İntraoküler 22.00D | adet | 50 | | |
| 8 | HİDROFOBİK Akrilik Göz İçi Lens, Katlanabilir İntraoküler 22.50D | adet | 20 | | |
| 9 | HİDROFOBİK Akrilik Göz İçi Lens, Katlanabilir İntraoküler 23.00D | adet | 10 | | |
| 10 | HİDROFOBİK Akrilik Göz İçi Lens, Katlanabilir İntraoküler 23.50D | adet | 10 | | |
| 11 | HİDROFOBİK Akrilik Göz İçi Lens, Katlanabilir İntraoküler 24.00D | adet | 10 | | |
| 12 | HİDROFOBİK Akrilik Göz İçi Lens, Katlanabilir İntraoküler 25.00D | adet | 5 | | |
| 13 | Hasta Temizleme Mendili, Bariyer Kremli | adet | 50.000 | | |
| 14 | İşaretleme Kalemi + Steril Cetvel (Kalın Uç) | adet | 250 | | |
| 15 | Bariyer Filtresi/ Hepa Filtre (Isı Nem Tutuculu), Yetişkin | adet | 1.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |