| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Su arıtma - yumuşatma cihazı Karbon Filtresi ( Endotoksin filtre) | adet | 1 | | |
| 2 | Su arıtma - yumuşatma cihazı TANDEM ayırma valfi | adet | 1 | | |
| 3 | Su arıtma - yumuşatma cihazı su tankı | adet | 1 | | |
| 4 | Su arıtma - yumuşatma cihazı reçine filtre yıkama valfi (Filtre valfi) | adet | 1 | | |
| 5 | Hemodiyaliz cihazı filtresi (Ters osmos membran 40x40) | adet | 6 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |