| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİGLİKOLİK ASİT( % 90 ) LAKTİK ASİT( % 10 ) (POLİGLAKTİN 910) (PGLA) NO: 1 40 (±5) MM 1/2 YUVARLAK 75 CM | adet | 240 | | |
| 2 | EL ANTİSEPTİK SOLÜSYONU (EL DEZENFEKTANI) 1000ML | adet | 200 | | |
| 3 | HİPOALLERJENİK FLASTER 15CMX10M | adet | 500 | | |
| 4 | KAYGANLAŞTIRICI JEL LİDOKAİNLİ(12 ml) | adet | 1.200 | | |
| 5 | VEN VALFİ İĞNESİZ İKİLİ | adet | 1.000 | | |
| 6 | İ.V KANÜL (BRANÜL-ANJİOKET-İNTRAKET) ENJEKSİYON PORTLU 24G - SARI | adet | 3.000 | | |
| 7 | NEBÜLİZATÖR MASKESİ YETİŞKİN | adet | 1.500 | | |
| 8 | İDRAR TORBASI STERİL MUSLUKLU, 2000ML | adet | 2.000 | | |
| 9 | HEMODİYALİZ İÇİN ARTER-VEN SETİ YETİŞKİN | takım | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |