| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KLİPS LARGE, POLİMER, KİLİTLENEBİLİR, LAPAROSKOPİK VE AÇIK KULLANIMA UYUMLU 6 LI (ABSORBE OLMAYAN, POLİASETAL) | adet | 150 | | |
| 2 | KLİPS XLARGE, POLİMER, KİLİTLENEBİLİR, LAPAROSKOPİK VE AÇIK KULLANIMA UYUMLU 6 LI (ABSORBE OLMAYAN, POLİASETAL) | adet | 290 | | |
| 3 | LİGATİNG CLİPS, MEDİUM 6 LI. (ABSORBE OLMAYAN POLİMER (POLİASETAL) KİLİTLİ) | adet | 75 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |