| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HEMODİYALİZ CİHAZI DEZENFEKSİYON KARTUŞU-TANKI SODYUM KARBONAT TOZ | litre | 200 | | |
| 2 | SU ARITMA-YUMUŞATMA CİHAZI QUARTZ KUM | litre | 50 | | |
| 3 | SU ARITMA-YUMUŞATMA CİHAZI QUARTZ BİRM | litre | 25 | | |
| 4 | SU ARITMA-YUMUŞATMA CİHAZI QUARTZ ANTREASİT | litre | 25 | | |
| 5 | SU ARITMA-YUMUŞATMA CİHAZI KATYONİK REÇİNE | litre | 150 | | |
| 6 | SU ARITMA-YUMUŞATMA CİHAZI TANDEM AYIRMA VALFİ | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |