| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | CS Multiflament Orta Dönem Emilebilen (PGLA) No:1 40mm Yuv. İğne 75cm | adet | 1.800 | | |
| 2 | CS Multiflament Orta Dönem Emilebilen (PGLA) No:5/0 15mm Yuv. İğne 70cm | adet | 60 | | |
| 3 | CS Multiflament Orta Dönem Emilebilen (PGLA) İğnesiz no:2/0 45cm | adet | 240 | | |
| 4 | CS Multiflament Orta Dönem Emilebilen (PGLA) İğnesiz no:3/0 45cm | adet | 180 | | |
| 5 | CS Polidioksanon Monofilament (PDS) No:5/0 15mm Yuv. İğne 70cm | adet | 120 | | |
| 6 | CS Multiflament Emilemeyen İpek İğnesiz No:2/0 70cm | adet | 36 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |