| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BELMOND MARKA CLESTA II MODEL FB08C0078 SERİ NOLU DİŞ ÜNİTİ SELENOİD VALFİ | adet | 1 | | |
| 2 | BELMOND MARKA CLESTA II MODEL FB08C0078 SERİ NOLU DİŞ ÜNİTİ KREŞUVARI | adet | 1 | | |
| 3 | BELMOND MARKA CLESTA II MODEL FB08C0078 SERİ NOLU DİŞ ÜNİTİ SÜZGEÇ | adet | 1 | | |
| 4 | BELMOND MARKA CLESTA II MODEL FB08C0078 SERİ NOLU DİŞ ÜNİTİ SAKŞIN PLASTİK UCU | adet | 1 | | |
| 5 | FESTA MARKA DENTAL COROLEKO MODEL DİŞ ÜNİTİ KAVİTRON ELCEĞİ | adet | 2 | | |
| 6 | BELMOND MARKA CLESTA II MODEL FB08C0078 SERİ NOLU DİŞ ÜNİTİ ELEKTRİKLİ SWİCH | adet | 1 | | |
| 7 | FESTA MARKA DENTAL COROLEKO MODEL DİŞ ÜNİTİ BARDAKLIK DİYAFRAMI | adet | 1 | | |
| 8 | BELMOND MARKA CLESTA II MODEL FB08D0077 SERİ NOLU DİŞ ÜNİTİ SİGORTA KUTUSU | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |