| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | METABOLİK HASTALIK, MAJOR CERRAHİ VB. DURUMLARDA KULLANILMAK ÜZERE ARJİNİN, OMEGA-3 YAĞ ASİDİ, RNA İÇEREN, ORAL ALIMA UYGUN, LİFLİ, AROMALI, YÜKSEK ENERJİ İÇEREN TAM VE DENGELİ | adet | 600 | | |
| 2 | Tobramisin %0,3 5 ml Göz damlası | adet | 150 | | |
| 3 | Deferasiroks 125 mg | adet | 1.512 | | |
| 4 | Deferasiroks 250 mg | adet | 1.008 | | |
| 5 | Edoksaban tosilat 30 mg | adet | 1.512 | | |
| 6 | Edoksaban tosilat 60 mg | adet | 784 | | |
| 7 | Lakozamit 50 mg Film Tablet | adet | 2.016 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |