| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | VDRL Sifiliz Kaset Test | test | 19.300 | | |
| 2 | HBs Ag kaset test | test | 150 | | |
| 3 | HCV kaset test | test | 150 | | |
| 4 | HIV kaset test | test | 150 | | |
| 5 | Gaitada Gizli Kan Kaset Test | test | 26.600 | | |
| 6 | Adeno-Rotavirüs Kaset Test | test | 16.350 | | |
| 7 | Giardia antijeni kaset test | test | 5.700 | | |
| 8 | Entamoeba antijeni kaset test | test | 5.700 | | |
| 9 | H.pylori kaset test | test | 9.200 | | |
| 10 | Clostridium difficile GDH+toxin a+toxin b kart test | test | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |